De poortwachter: casemanager van sociale zekerheid en zorg

De poortwachterconstructie heeft in de sociale zekerheid het systeem aardig veranderd. Met de komst van de poortwachter wordt strenger gescreend en krijgen enkel de mensen die er recht op hebben een uitkering. Door duidelijke regelgeving en procedures bestaat minder onduidelijkheid, de vraag of en waarop een beroep op kan worden gedaan is redelijk eenduidig te beantwoorden. De vraag is of een dergelijke constructie de stijgende kosten en het stijgende gebruik van de zorg en sociale zekerheid kan remmen. Is het huidige systeem niet te lastig ingericht? Kan dit verbeterd worden en kan er hiermee wellicht nog een bezuinigingsslag gemaakt worden?

Onze wereld is met de exponentiële groei van de kennis en economie in korte tijd veel complexer geworden. Meer kennis en welvaart heeft tot meer differentiatie in beroepen, in instituties, in informatie en in mogelijkheden geleid. De toegenomen welvaart ten spijt, de complexer wordende samenleving leidt er voor veel mensen toe dat zij niet meer kunnen voldoen aan de eisen die de maatschappij stelt.
Dat mensen in toenemende mate moeilijkheden hebben met zich sociaal te handhaven is een feit. De structuur van de samenleving, met verkokerde instanties biedt onvoldoende soulaas voor de personen die het spoor bijster raken. Waar kunnen ze terecht? De gemeente of de landelijke overheid? Huisarts of specialist? Maatschappelijk werk of psycholoog? Ironisch is dat juist de persoon die zich sociaal moeilijk handhaaft, een grote kans heeft met al deze partijen in aanraking te komen.

Stijgend gebruik van zorg en sociale zekerheid

De toenemende complexiteit in de maatschappij leidt tot een toenemende sociale gevoeligheid en zorgt ervoor dat er een groter appel wordt gedaan op hulp en ondersteuning. Zo'n 17 procent van de potentiële beroepsbevolking heeft een of andere vorm van een uitkering. Het aantal WW-uitkeringen en WWB-uitkeringen is gestegen als gevolg van de economische crisis. Uit informatie van de Vereniging Nederlandse Gemeenten (VNG) blijkt dat de Wajong met 16.000 à 17.000 personen per jaar groeit. De Wajong bevat nu ongeveer 200.000 personen. De groei van de Wajong-instroom komt praktisch geheel voor rekening van jongeren met een ontwikkelingsstoornis, waaronder ADHD en PDD-NOS, die vanwege deze stoornissen ook veelal gebruik maken van voorzieningen uit de zorgsector. Met het juiste etiket is duidelijk welke behandeling en bejegening ten aanzien van de persoon nodig is Daarbij wordt hierbij duidelijk op welke voorzieningen (zowel op het gebied van zorg en psychische ondersteuning) maar ook op bepaalde uitkeringen deze persoon aanspraak kan maken. Dit labellen heeft er echter wel voor gezorgd dat er niet eerder zoveel mensen met gediagnosticeerde stoornissen rondlopen.

Het is geen verassing dat de kosten en het gebruik van de zorg stijgen. Het CBS heeft in 2009 al vastgesteld dat men meer medicijnen neemt en vaker naar de dokter, tandarts, fysiotherapeut of medisch specialist gaat. Het is logisch dat dit gevolgen heeft voor de kosten van het medisch apparaat. De zorgsector is wat betreft de bezuinigingen tot nu toe redelijk buiten schot gebleven. Gezien de bezuinigingen die nodig zijn nu de crisis verder doorzet, zullen ook de heilige huisjes rondom de zorguitgaven langzaam moeten worden afgebroken, zodat het zorgstelsel betaalbaar blijft. Het besef dat zorg schaars wordt zal onvermijdelijk gaan groeien.

Herinrichting

Nederland staat niet voor de eerste keer voor een structurele hervorming. Er worden steeds weer nieuwe ideeën bedacht om tot kostenbeheersing te komen. Deze ideeën worden vervolgens geïmplementeerd, uitgevoerd en daarna constateren we dat het niet (helemaal) werkt. De cyclus begint weer opnieuw, we bedenken een nieuw systeem, voeren dat uit en beseffen ons dat ook dit niet het ei van Columbus is. Hoe ontmoedigend deze boodschap ook is, gezien de huidige situatie is niets doen geen optie.

Onder druk van de stijgende kosten hebben er reeds grote hervormingen in de sociale zekerheid voorgedaan. De complexiteit van de Nederlandse samenleving stelt steeds weer nieuwe eisen aan de overheid. Dit tegen de achtergrond van het veranderde denken over sociale zekerheid, waarin de focus is komen te liggen op participatie: iedereen die kan werken, moet ook werken. De toegang tot uitkeringen is aangescherpt. De rol van de poortwachter is groter geworden en de criteria om "binnen te komen" bij de uitkering zijn verder aangescherpt. Het doel is dat enkel de mensen die recht zouden moeten hebben, nu in aanmerking komen voor een uitkering. Met de op handen zijnde komst van de Wet Werken naar Vermogen komt de verantwoordelijkheid voor sociale zekerheid en werk steeds meer bij gemeenten te liggen en dienen arbeidsmarktvraagstukken regionaal te worden aangepakt.

In de zorg lijkt het of de poortwachter veel minder is ontwikkeld maar meer onder vuur ligt dan in de sociale zekerheid. De discussies over de uit de hand lopende kosten van de AWBZ en de (vermeende) wildgroei van PGB's wijzen hierop. De vraag is of een poortwachterconstructie zoals deze voor de sociale zekerheid is ingericht in de zorg ook zijn diensten kan bewijzen.

Vereenvoudiging in de zorg

De opgave van de verschuivingen in zorg en sociale zekerheid is om het beleid van zandzakken voor de poort en van vergaande specialisering en fragmentisering van voorzieningen en professionals drastisch om te buigen. De inzet op participatie en actief burgerschap vraagt om minder te medicaliseren, juridiseren, sanctioneren en specialiseren en in te zetten op socialiseren. Socialiseren is in de kern het activeren van burgers en hun directe omgeving. Activeren vraagt tegelijk om inbedding in de omgeving. Zonder aanpassing van de werkplek, de school, het gezin, de buurt is activeren als zaaien op de rotsen. Socialiseren erkent de complexiteit van het bestaan en doet er alles aan om te zorgen dat mensen zich staande houden en niet de 'borderline' naar dure voorzieningen overschrijden met het risico dat ze levenslang borderliner zullen zijn.

Veel burgers hebben een chronisch sociale problematiek en de vraag is niet hoe we deze mensen behandelen maar hoe we ze zodanig kunnen stimuleren en ondersteunen dat ze actief blijven. Een van de dingen die het vraagt is een veel eenvoudigere sociale sector. Waarom zouden sociale zekerheid, GGZ, reclassering, passend onderwijs en de lokale overheden niet veel meer investeren in een lokaal gebaseerde gezamenlijk simpele ondersteuningsstructuur van actieve burgers en generalistische professionals die vooral gericht zijn op activeren en inbedden. Jet Bussemaker sprak als staatssecretaris over de behoefte aan een sociale huisarts. Een sociale professional die samen met de gezondheidsprofessional op basaal niveau mensen ter zijde staat, individueel maar ook collectief. Een poortwachterrol, waarbij zorg en ondersteuning op maat wordt geboden en de aanspraak op de voorzieningen van de verzorgingsstaat wordt beperkt.

(KADER) De rol van de poortwachter

Er is in de sociale zekerheid gekozen voor een werkwijze waarin een casemanager verantwoordelijk is voor het re-integratiedossier van een arbeidsongeschikte werknemer. Ook is de casemanager verantwoordelijk voor de bewaking van een zeer strak tijdpad. Aan het einde van het tweede jaar van ziekte kan er een WIA-aanvraag worden ingediend bij het UWV. Door vroegtijdige re-integratie-inspanningen en vooral door strengere toelatingsnormen stromen minder mensen in de WIA en wordt voorkomen dat mensen langer uitvallen dan nodig is.

In de zorgsector fungeert de huisarts als verwijzer naar specialistische zorg. De huisarts is eerste aanspreekpunt voor patiënten voor bijvoorbeeld behandeling van een specialist in het ziekenhuis of therapie bij de GGZ. Door de gefragmenteerde opzet van de hulpverlening beschikt de huisarts echter niet altijd over informatie over alle ingeschakelde hulpverlening. Een casemanager die op de hoogte is van welke middelen voor patiënten worden ingeschakeld en tevens de efficiëntie van deze middelen kan toetsen zou een stap voorwaarts kunnen zijn.

Suzanne Vet is als verenigingsmanager werkzaam bij Wissenraet Van Spaendonck op het gebied van arbeidsrecht en sociale zekerheid voor onder andere het Nederlands Genootschap voor Sociale Zekerheid (NGSZ). S.vet@wispa.nl

Hans van Ewijk is bijzonder hoogleraar aan de Universiteit voor Humanistiek en lector op de Hogeschool Utrecht.

Door Suzanne Vet en Hans van Ewijk, uit Sociaal Bestek nummer 2, februari 2012